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Trombosis Venosa Profunda


  La trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores es una  afección frecuente, a la que hasta hace pocos años, se la consideraba una enfermedad de escasa gravedad. No obstante, es la causante de embolias pulmonares, y se considera que la TVP y la embolia pulmonar son dos aspectos de una misma enfermedad : enfermedad tromboembólica venosa. La TVP tenía escaso peso, pero el aumento de utilización  de catéteres en los miembros superiores ha producido un aumento de la misma.

ETIOLOGIA

Muchos factores pueden contribuír al desarrrollo de una TVP: 1)lesión del epitelio de la vena como ocurre en casos de catéteres permanentes, inyección de sustancias irritantes, 2) Hipercoagulabilidad, asociada a tumores malignos, tromboangeítis obliterante, discrasias sanguíneas, tromboflebitis idiopática, y 3 ) Estasis originado en el postoperatorio y el post parto, en la tromboflebitis varicosa y la tromboflebitis que complica el reposo prolongado en cama de los pacientes con cualquier enfemedad crónica: insuficiencia cardíaca, ictus y traumatismos. La inmovilización prolongada durante los viajes (sobre todo en vuelos prolongados) con las piernas en posición declive, es un factor de riesgo, incluso en personas normales.

Una vez formado el trombo en el sistema venoso profundo, principalmente en las venas del pantorrilla,  puede sufriur los embates de los mecanismos fisiológicos de la fibrinolisis y desaprecer. Pero en otras circunstancias se extiende en sentio proximal y distal de la extremidad llegando a ocluír totalmente el flujo venoso. En eses momento el trombo es muy friable, por lo que se puede fragmentar con facilidad. Los fragmentos siguen por la vena cava, luego al corazón derecho y de allí a la arteria pulmonar. A medida que ésta se va ramificando disminuye su calibre y llega un momento en que la  masa del trombo (el émbolo) se enclava y ocluye por completo una arteriola pulmonar. La oclusión no solo origina origina trastornos por la falta de perfusión sino tambien porque el trombo está formado por gran cantidad de plaquetas y hematíes que liberan sustancias  mediadoras con acción broncoconstrictora y vasoconstrictora. Esto explica  la desproporción que muchas veces se observa en clínica entre embolias pequeñas con un gran componente de insuficiencia respiratoria y émbolos de gran tamaño que pueden ser asintomáticos.

CUADRO CLINICO

La sintomatología de la TVP se resume en una tríada de dolor, tumefacción e impotencia funcional de la extremidad afecta. En la exploración física, la tumefacción, aumento de la temperatura local, rubefacción y circulación colateral evidente configuran los hallazgos semiológicos. Se estima que la mitad de los pacientes no presentan los signos y síntomas citados, circunstancia por la que la  TVP pasa desapercibida y no se la diagnostica.

 En estas circunstancias ante la sospecha de una TVP debe recurrirse a pruebas mas fiables. Hasta hace pocos años la flebografía constituía el recurso mas trascendente.

  Posteriormente surgen otras pruebas no invasivas y de fiabilidad mayor. Entre éstas la pletismografía de impedancia venosa, la técnica de Doppler, la gammagrafía con fibrinógeno marcado, la ecografía en tiempo real y el eco Doppler.

TRATAMIENTO

Los pacientes con TVP deben ser hospitalizado por los riesgos que significa la aplicación de anticoagulantes, que entraña un riesgo hemorrágico especialmente en los primeros 10 días de tratamiento.

La terapia con heparina debe efectuarse si no existen contraindicaciones que invaliden su uso. Posteriormente debe continuarse con fármacos dicumarínicos orales de manera que se superpongan  a la finalización de utilizar la heparina.Esta terapia debe ser administrada cuidadosamente efectuando frecuentes exámenes hematológicos que aseguren aplicar las dosis necesarias para evitar hemorragias.

La terapia trombolítica mediante estreptocinasa o urocinasa representa un nuevo avance en el tratamiento de la TVP.

 Bibiliografía : Medicina Interna. Ferreras y Rozman.

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